Diagnóstico Precoce da Pancreatite Crónica
Simpósio Congresso Nacional de Gastroenterologia: 2008
No 3º dia do congresso Nacional de Gastrenterologia decorreu a Sessão dedicada à patologia pancreática. Foi com enorme satisfação que tivemos entre nós o Prof Enrique Dominguez Muñoz, director do Serviço de Gastrenterologia do Hospital Universitário de Santiago de Compostela e actual Presidente da Sociedade Espanhola de Patologia Digestiva. Sempre disponível para colaborar com os colegas Portugueses e particularmente com o Clube Português do Pâncreas, mais uma vez respondeu positivamente.
O Prof Dominguez Muñoz é actualmente uma referência na Pancreatologia clínica e no estudo da função pancreática. A pancreatite crónica e o seu diagnóstico precoce foi o tema abordado. Se na pancreatite crónica instalada é fácil o diagnóstico, nas fases iniciais é ainda hoje deficiente sobretudo pelo difícil acesso ao órgão. As alterações morfológicas e funcionais só são detectadas em fases avançadas. A impossibilidade de aceder ao órgão em termos de histologia e a falta de sensibilidade dos métodos complementares de diagnóstico na avaliação das alterações precoces está na base destas dificuldades.
Diagnosticar precocemente significa que se pode entender e explicar melhor a sintomatologia, investigar melhor os factores etiológicos, evitar a administração desnecessária de algumas terapêuticas, optar por um seguimento mais apropriado e sobretudo aplicar a terapêutica mais acertada contribuindo de forma decisiva para a contenção das complicações.
A pancreatite crónica é uma doença inflamatória caracterizada por alterações estruturais do órgão com evolução para a fibrose e perda de função. De acordo com o conhecimento actual estima-se que podem decorrer até 20 anos desde o início das lesões até à instalação de sintomatologia. Assim, se o diagnóstico for precoce, é possível intervir de forma positiva e actuar na história natural da doença.
Dominguez Muñoz apresentou um estudo que decorreu no Serviço que orienta (Iglesias et al, 2008) envolvendo doentes com pancreatite crónica de etiologia alcoólica e igualmente com hábitos tabágicos. Concluíram que a interrupção do consumo de tabaco atrasou a progressão da doença quando comparada com os doentes que mantiveram os hábitos (avaliação aos 2 anos) mostrando-se mesmo mais determinante que a própria interrupção do consumo de álcool. A suspeita de envolvimento pancreático nos quadros de dispepsia funcional também deve estar presente pois sabemos que desses, pelo menos 3% têm algum grau de compromisso de função pancreática.
Nas formas precoces de doença e apenas com hipofunção do órgão a sintomatologia é ténue e frequentemente inespecífica. A pancreatite crónica é hoje em dia considerada uma doença multi factorial com factores predisponentes (alterações genéticas, imunológicas, anatómicas) e factores de agravamento. A associação ao álcool está presente na grande maioria dos doentes. Considera-se que a ingestão de 50gr de álcool /d pode levar ao desenvolvimento de pancreatite crónica. Todavia só cerca de 10% dos indivíduos que o ingerem podem eventualmente desenvolver pancreatite crónica. Por outro lado há cerca de 11-15% de doentes com pancreatite crónica que têm “pancreatite idiopática”.
É actualmente aceite que as mutações genéticas de PRSS 1 (sendo as mais frequentes R122H e N29 I) estão associadas a cerca de 75% dos casos sendo a primeira mutação associada ao início da sintomatologia na infância e a segunda ao início na adolescência por volta dos 14 anos. O gene regulador da transductância transmembranar da fibrose quistica - CFTR - tem cerca de 1500 mutações conhecidas. E a clínica além de depender do tipo de mutação depende igualmente da homo ou heterozigotia.
Os heterozigotos têm um risco acrescido de desenvolver pancreatite crónica (3-4x). Alguns estudos demonstram que 20% dos doentes tem pelo menos uma mutação grave (10% dos genes afectados) e 66% têm pelo menos uma mutação de gravidade intermédia (33% dos genes CFTR afectados) e 15% dos doentes são heterozigotods para duas mutações sendo pelo menos uma delas de gravidade moderada.
O SPINK1 é um gene localizado no cromossoma 5 que codifica uma proteína com 77aa produzida na célula acinar e que está relacionada com a inibição da activação prematura do tripsinogénio. Embora a mutação N34S esteja presente em 2% da população, verificou-se que está presente em 23% das formas idiopáticas das crianças e adultos jovens e em 10% dos casos de pancreatite crónica alcoólica. Actualmente aceita-se que as características genéticas funcionam provavelmente como modificadores / facilitadores para a acção dos agentes externos.
Para além das avaliações genéticas outros aspectos se encontram em desenvolvimento (marcadores de fibrose, avaliação de citoquinas). O estudo das alterações morfológicas precoces assenta actualmente na Ecoendoscopia, na Ressonânica magnética nuclear e na CPRE e quando complementado com a utilização de estimulação da secreção permite-nos também fazer uma avaliação funcional.
A quantificação da resposta secretória após a estimulação com Secretina está definida em 4 graus, variando de Grau 0- sem resposta até Grau 3- Presença de liquido de secreção no duodeno até D3. Nas fases mais precoces de doença a resposta secretória situa-se habitualmente nos grau 2 e 3. A ecoendoscopia tem tido nos últimos anos uma indicação cada vez mais precisa no diagnóstico e avaliação das fases precoces da patologia pancreática crónica. O diagnóstico baseia-se na avaliação de critérios relacionados com o parênquima e por critérios definidos pelas alterações ductais.
Os micro quistos e alterações subtis ductulares podem facilmente identificar-se com o método, o mesmo acontecendo com calcificações com escassos milímetros. Quando 5 dos 9 possíveis critérios estão presentes o diagnóstico é seguro. Quando se encontram apenas 3 ou 4 dos possíveis critérios é frequente estar em presença de formas iniciais de doença associadas a alterações histológicas subtis e a algum tipo de hipofunção, correlacionando-se frequentemente com CPRE normal. Em alguns estudos parece ser mesmo mais sensível que o teste de secretina modificado.
O grupo de Santiago de Compostela desenvolveu uma metodologia específica com recurso à elastografia associada à ecoendoscopia. A elastografia detecta a tensão dos tecidos em resposta a um transductor. Para o pâncreas foram estabelecidos 5 scores específicos cada um associado a uma cor, o que permite identificar padrões estruturais nomeadamente: normal, inflamatório ou tumoral.
Esta técnica mostrou ter uma sensibilidade de 100% e especificidade 85% no diagnóstico diferencial e despiste de malignidade. Na avaliação das formas iniciais de pancreatite crónica parece ser igualmente uma mais valia embora a experiência seja ainda restrita a alguns grupos de trabalho.
